Sehr geehrte Patienten

Dieser Bogen dient dazu, eine sichere physiotherapeutische Behandlung zu gewährleisten und andere Beschwerdeursachen auszuschliessen.

Er ist die Grundlage der genaueren physiotherapeutischen Untersuchung und Diagnostik.

Bitte versuchen Sie, alle Fragen zu beantworten. Wenn Sie eine Frage nicht verstehen, lassen Sie sie zunächst aus, wir helfen Ihnen gern. Wenn Sie eine Frage nicht beantworten können oder möchten, markieren Sie diese mit einem Fragezeichen.  Offene Fragen werden in der Erstuntersuchung besprochen.

Ihre Angaben unterliegen der therapeutischen Schweigepflicht, Ihre Daten werden vertraulich verwendet.

Mit Ihrer Unterschrift am Ende des Fragebogens erklären Sie sich ebenfalls Einverstanden allfällige Behandlungs- und Materialkosten, welche nicht durch die Versicherung gedeckt sein sollten oder wenn Sie Selbstzahler sind zu übernehmen.

Erstkontaktfragebogen

    1. Lj.

    m

    kg

    2.

    3.

    °C

    4. Sind Sie bei einer der folgenden Berufsgruppen in Behandlung?

    7. Für welche Art von Beschwerden wurden Sie in den letzten drei Monaten bei einer der oben angegebenen Berufsgruppen behandelt

    18. Bitte geben Sie anhand der untenstehenden Zeichnung Ihre maximale Schmerzstärke der letzten 24 Std. an

    mmHg

    Sind Sie jemals von Ihrem Partner oder einer anderen Ihnen nahestehenden Person bedroht, verletzt oder eingeschüchtert worden?

    20. Bitten nennen Sie alle Operationen, die bei Ihnen durchgeführt wurden und jeden Krankenhausaufenthalt unter Angabe von Grund und Datum:

    21. Bitte nennen Sie alle ernsthaften Verletzungen, für die Sie behandelt werden mussten (z.B. Knochenbrüche, Bandverletzungen, ...) und das ungefähre Datum der Verletzung:

    22. Wurde ein Familienmitglied (Eltern, Geschwister) von Ihnen jemals wegen einer der folgenden Erkrankungen behandelt?

    24. Bitte listen Sie die Medikamente auf, die Sie auf Verordnung Ihres Arztes derzeit einnehmen (Tabletten, Injektionen, Medikamentenpflaster,...):




    Wenn Sie alle Fragen gelesen, verstanden und nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet haben, bestätigen Sie dies mit Ihrer Unterschrift!